醫(yī)療救助申請(qǐng)書

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醫(yī)療救助申請(qǐng)書范文 1

醫(yī)療救助申請(qǐng)書

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我叫XXX，現(xiàn)年XX歲，是XX市XX區(qū)XX街道的居民。因詳細(xì)描述病情或家庭成員病情，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境，特此申請(qǐng)醫(yī)療救助，具體情況如下：

1. 病情情況：

   • 患者：姓名，年齡：XX歲，患病：詳細(xì)病情及診斷。
   • 治療情況：描述治療情況，如手術(shù)、藥物治療等。

2. 家庭收入狀況：

   • 我們家庭現(xiàn)有成員X人，主要收入來源為XX（如工作、低保等），每月總收入為XX元。
   • 目前因病情，收入減少或中斷，無法承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用。

3. 醫(yī)療費(fèi)用情況：

   • 目前已支付醫(yī)療費(fèi)用XX元，其中自費(fèi)部分XX元。
   • 后續(xù)治療預(yù)計(jì)費(fèi)用XX元，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重。

4. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況：

   • 日常開支：每月基本生活費(fèi)用XX元。
   • 現(xiàn)有存款：XX元，已經(jīng)基本用盡。
   • 債務(wù)情況：因治病已借債XX元，無法繼續(xù)借債。

由于以上原因，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠考慮到我家庭的實(shí)際困難，給予醫(yī)療救助，以解燃眉之急。我將不勝感激，并保證在今后的生活中積極努力，回報(bào)社會(huì)的關(guān)懷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日

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醫(yī)療救助申請(qǐng)書范文 2

醫(yī)療救助申請(qǐng)書

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我是XXX，現(xiàn)年XX歲，家住XX市XX區(qū)XX村。因家庭經(jīng)濟(jì)困難，特向貴單位申請(qǐng)醫(yī)療救助，具體情況如下：

1. 病情情況：

   • 患者：姓名，年齡：XX歲，病情：詳細(xì)描述病情。
   • 醫(yī)院診斷：具體診斷結(jié)果。

2. 家庭收入情況：

   • 家庭成員：共X人，主要收入來源為XX（如務(wù)農(nóng)、打工等），月收入XX元。
   • 因患者病情，家庭經(jīng)濟(jì)受到嚴(yán)重影響。

3. 醫(yī)療費(fèi)用情況：

   • 已支付醫(yī)療費(fèi)用XX元，自費(fèi)部分XX元。
   • 后續(xù)治療費(fèi)用預(yù)計(jì)XX元，難以承受。

4. 經(jīng)濟(jì)狀況：

   • 家庭月基本生活開支XX元。
   • 現(xiàn)有存款XX元，已全部用于治療。
   • 借債情況：為治病已借債XX元，債務(wù)壓力大。

鑒于以上情況，我特向貴單位申請(qǐng)醫(yī)療救助，以緩解經(jīng)濟(jì)壓力。我將不勝感激，必將銘記于心，并在以后的生活中更加努力，回報(bào)社會(huì)。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日

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